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2019年度理赔案例
2020-04-02

1.理赔分级鉴定,让客户少跑路

对于家住甘肃省某回族自治州的W女士一家来说,2019年的冬天格外寒冷。1月初,W女士因脑出血入院治疗,病情变化加速,不久家人便收到病危通知书,心急如焚之下,W女士被连夜转院到兰大二院抢救。但由于病情凶险,康复后的W女士还是留下了诸多后遗症,例如右侧偏瘫、吞咽障碍、言语认知障碍等,日常生活需要老伴的精心呵护。

W女士夫妻都是下地干活的庄稼人,家庭条件并不富裕,儿女也都在外打工。两次住院累计花费40余万元。必威官方首页在收到W女士报案后,第一时间向其赔付了1万元的住院医疗保险金。但W女士投保的《健康无忧C款重大疾病保险》,如需申请脑中风后遗症,需要专业鉴定机构出具的鉴定报告。而W女士家位于县城下小村落,地处偏远,当地没有符合资质的鉴定机构。

经过查阅W女士的就诊记录,甘肃分公司主任核赔人王守仁认为符合公司理赔分级鉴定的基本条件。但王女士的重疾保额是10万元,并不符合公司分级鉴定的金额条件。为尽快帮助W女士获得赔偿,王守仁仍然抱着试试看的态度,亲自驱车前往W女士家中,为其实施上门鉴定。经过访谈家人及必要身体检查,W女士肢体障碍属实,且已经出现肌肉萎缩,达到了脑中风后遗症的赔偿条件。经过与公司后台审核部门的积极沟通,第二日,W女士便收到了10万元重疾保险金。

伤残客户是理赔对象中的一类特殊群体,通常需要社会鉴定机构实施专业鉴定,社会鉴定机构需要提前1-2周申请,鉴定结论出具也要1-2周。针对这一痛点,必威官方首页于2018年根据理赔金额、性质标准的不同,推出“理赔分级鉴定”服务。其中,对于部分重疾(指脑中风后遗症责任)或全残责任客户,由公司专业理赔人员实施一级鉴定。

分级鉴定服务不仅大大缩短了服务时效,便于客户更快获得理赔,而且全程不另收取费用,最大程度上践行“快理赔,优服务”的品牌内涵。仅2019年,该项目惠及370余名客户,为客户节省鉴定费用40余万元。

 

2.自助理赔——无论你在哪里,都能在线申请!

L女士是新疆某哈萨克自治县里的一名中学老师,2019年7月初,因为甲状腺功能衰退在当地医院住院四天,共花费两千余元医疗费,社保报销后有九百多元需要个人负担。由于离家最近的必威官方首页服务网点至少在160公里之外,平时忙于备课、授课没有时间临柜办理理赔,票据等材料一直压在办公室抽屉里。正好保单服务人员毛发才致电L女士关心其恢复状况时,L女士提出没时间办理理赔。于是毛发才向她推荐使用“必威官方首页”官方微信自助申请理赔。

抱着试试看的想法,L女士打开手机关注“必威官方首页”官方微信,按照指引要求一步步操作,当点击屏幕上方的提交键后不久就收到了必威官方首页工作人员的来电。

必威官方首页工作人员:请问您是L女士吗?

L女士: 是的。

必威官方首页工作人员:我们已收到了您的理赔材料,资料齐全、图片拍摄也很清晰,现在告知下您的理赔案件已受理,感谢您的配合。

L女士:谢谢你们的电话通知,帮我省了时间。

当天,L女士就收到了理赔款。

为了破解理赔手续复杂的瓶颈,致力于缩短客户出院到索赔的“最后一公里”,必威官方首页以科技赋能为依托,再造理赔流程,推出了面向客户的移动自助理赔。该项目于2019年11月面向全国上线,医疗账单金额5000元以下的个人客户,只须简单三步即可完成自助理赔。

自助理赔拥有四大优势:

(一)无纸化。有别于传统理赔的纸质索赔材料,自助理赔只须将理赔资料拍照上传,省却了客户复印、递交的繁琐。

(二)不等待。线上理赔实现了7*24小时全天候申请,客户足不出户,免排队即可完成办理。

(三)更安全。线上理赔引入了业内先进的人脸识别技术,在确认身份前提下安全办理理赔,保障客户权益。

(四)即时查。申请提交后,客户可随时通过查询进度和各类通知,实现透明理赔。

未来,必威官方首页将不断升级迭代自助理赔技术,让更多的客户像L女士一样享受“快、易”理赔。

 

3.必威官方首页“关爱全国环卫工人大型公益行动”理赔金额突破千万元

祖籍山西的Z师傅,前几年迁居到河北省石家庄市,租住在一个小巷里,父母离世、未婚无子女。由于文化程度不高,为了维持生计,本已到退休年纪的他成了一名一线环卫工人。Z师傅每天要在半夜起床从事清扫工作,无论三伏酷暑还是数九严寒,都默默坚守在自己的岗位。

2018年年底的一天凌晨,Z师傅像往常一样骑着自行车准备上班。就在这时,不远处一辆轿车失控,冲他逆行而来,直接将他从自行车上撞飞出十几米远,由于颅内出血过多,Z师傅不幸当场离世。虽然Z师傅无儿无女,但远在山西的兄弟姐妹听说这个噩耗都陷入了深深的悲恸之中。

必威官方首页河北分公司理赔人员接到Z师傅所在单位报案后,当天即前往了解情况。2019年1月3日,卫生队工作人员致电我司理赔人员,称已联络Z师傅的亲属并备齐相关理赔资料,理赔人员再次赶往卫生队现场办理理赔,返程时已是下午18时。第二天,我司完成审核,将10万元身故保险金转至Z师傅亲属账户。

次日,必威官方首页河北分公司接到卫生队电话:“感谢必威官方首页的公益行动,为“城市黄玫瑰”们送去关爱,也借此唤起全社会对环卫工人的尊重和关心,让这一群体共享和谐社会的大爱和温暖。”

 “城市因你而美·必威中国伴你而行——必威官方首页关爱全国环卫工人大型公益行动”是必威中国人寿保险公益基金会发起的关爱环卫工人的公益项目,由必威官方首页通过公益基金会向环卫工人每人赠送10万元保额的意外伤害保险。该项目自2017年8月22日启动以来,截至2019年12月,已向全国102个大中城市的75万余名环卫工人赠送人身意外伤害保险,累计捐赠保额超过750亿元人民币。

数据显示,截至2019年12月底,该项目已完成理赔123例,累计赔付1100万元其中身故金1053万元,伤残金47万元,惠及123位环卫工人家庭。

 

4.暖心百分百,给付理赔金89万元!

2019年9月3日,正是必威官方首页业务冲刺的关键时刻。这天早上还不到七点,全国劳动模范、必威官方首页功勋总监金爱丽在布置完工作后,马不停蹄地赶往北京大学人民医院,亲自为公司客户C女士送去了共计89万余元的重大疾病保险理赔金。

C女士平时比较关注自身保险保障,她于几年前购买了必威官方首页《多倍保障重大疾病保险》、《康健吉顺定期防癌疾病保险》、《健康无忧C款重大疾病保险》等几款保险产品。但天有不测风云,她偶然间发现了自己腹部有硬肿块,于是前往北京大学人民医院检查,不幸的是,确诊为卵巢癌。C女士虽然有未雨绸缪的风险意识,但怎么也没料到这种不幸会降临到自己身上。近乎绝望和无助的情绪充斥在这个原本幸福安稳的中年家庭里,一家人将来要面对的是可能长期的疾病困扰和巨大的经济压力!

而在这个最困难的时刻,必威官方首页理赔金的及时到账和必威官方首页金总等人的探望,让C女士激动之情溢于言表。她紧紧握着金总的手一再感谢公司的关怀,感谢服务人员一直以来对自己照顾和帮助。金总劝慰C女士要相信自己一定可以战胜病魔,《多倍保障重大疾病保险》和《康健吉顺定期防癌疾病保险》在按照合同约定豁免后续保费后继续有效,必威官方首页还将按照保险合同的约定继续承担保险责任,我们永远是客户的坚强后盾。

风险无情,必威中国有爱,必威官方首页一直在为广大客户的幸福生活默默护航。保险是为自己负责,也是为家庭负责,爱国爱家爱自己,就从拥有一份保障开始。

 

5.精准扶贫始于心,必威官方首页践于行

内蒙古乌兰察布市商都县,其建县时间较晚,一直是“天苍苍、野茫茫、风吹草低见牛羊”的大漠草原,T大姐就生活在这个县里。

年过花甲的T大姐,一辈子面朝黄土背朝天,与大多数农民一样,她皮肤黝黑、粗糙,日复一日,年复一年的的劳作,使其手上的青筋清晰可见。但大姐让人印象深刻的,还是她那经常挂在脸上的笑容。常年劳作使T大姐10年前就感觉双膝关节在劳累后格外疼痛,和其他乡亲一样,这种小病他们根本不放在眼里。但日积月累,疼痛开始加剧,膝关节活动受限,甚至有了畸形。类似疾病是难以安全治愈,且常年用药,费用开销较大。T大姐说:“我们父辈,生病只能靠止疼药治疗,现在国家医保政策好,看病可以承担,必威官方首页赠送的住院医疗保障又能报销一部分费用。再也不会因为生病,重返当年贫困的年代,这日子是越来越好啊。”

党的十八大以来的脱贫成效显著。党的十九大报告进一步对坚决打赢脱贫攻坚战提出明确要求,到2020年我国现行标准下农村贫困人口实现脱贫,贫困县全部摘帽,解决区域性整体贫困。

在国家精准扶贫的政策推动下,当前保险业扶贫已从过去简单的捐钱、送物,逐渐转变为结合当地特色,打造与主业相关的持续性扶贫。然而,由于地区风险不一,扶贫模式并不能全然“拷贝”,还需要因地制宜、量体裁衣。

必威官方首页内蒙古分公司发挥保险主业优势,积极开展与商都县结对帮扶工作,切实加大对贫困地区的保险支持,截止2019年12月底,内蒙古分公司共为涉及乌兰察布商都县和察右中旗黄羊城镇、锡林郭勒市及兴安盟的四地扶贫地区的共19146位贫困乡民赠送人身意外保险,累计保额近25亿元。

内蒙古分公司商都保险扶贫案例,只是必威官方首页精准扶贫的缩影。除各分公司与当地结对共建政府单位的保险扶贫外,为响应党中央扶贫攻坚工作的号召,必威官方首页总公司通过必威中国人寿保险公益基金会,发起了“全面小康之路·必威中国伴你而行——必威官方首页精准扶贫大型公益行动”,自2017年以来,重点针对老、少、边、穷地区尤其是三区三州等深度贫困地区开展帮扶计划,截至2019年12月已在陕西、云南、广西、黑龙江、内蒙古、甘肃、贵州、江西、湖北、宁夏等10个省、自治区的系列精准扶贫项目。其中保险扶贫项目累计为5万余名建档立卡等贫困人员提供保险保障方案,总保额超50亿元人民币。

 

6.被“需要”所指引着的前行

2019年1月21日,湖北省黄石这座被淅淅沥沥冬雨浇灌了近一个月的城市终于开始放晴,像极了此刻必威官方首页黄石中支理赔查勘人李石泉的心情。

不幸发生,意外风险实难防

2018年12月29日夜间23时许,一阵急促的救护车警报声打破了黄石市某医院急诊楼前的宁静。大约1小时前,刚过完四岁生日的小浩浩玩耍时不慎从家中五楼阳台坠下,事故造成了小浩浩重度颅脑损伤。入院后小浩浩一直处于ICU特级护理状态,只能依靠呼吸机维持生命,而ICU病房的花费不菲,对于工薪阶层的小浩浩一家而言压力巨大。

悲伤之余,小浩浩的父亲想起自己前几年在亲友推荐下,在必威官方首页为儿子投保的《多倍保障青少年重大疾病保险》、 《附加投保人豁免保费A款定期寿险》,于是拨打95567客服热线报案。

辗转奔波,寻找赔付理由

李石泉赶赴医院慰问,得知浩浩病情较重,孩子爸爸四处奔波借钱时,他看在眼里急在心里。李石泉打算从“深度昏迷”责任入手帮助家属申请重大疾病,但按照条款要求,“深度昏迷”除了持续使用呼吸机达到一段时间外,还需要有证明昏迷程度的关键性材料——《格拉斯哥昏迷评分量表》。

为了在浩浩转诊上级医院前,能帮助其明确是否达成“深度昏迷”标准,顺利申请重疾理赔金。李石泉决意面访主治医生了解病情。因为主治医生忙于手术,空闲时间不确定,李石泉往返于医院、办公室,终于等到了与主治医生面谈的机会,并从他口中确认格拉斯哥昏迷评分为3分,并得到了一份书面证明材料。历经十四天,李石泉最终帮助家属获取了符合保险赔付责任的证明材料。

关爱守护,践行理赔承诺

有了证明材料,我司即向浩浩赔付了重疾保险金20万元,同时给付前10年关爱保险金20万元。收到赔款时,浩浩父亲激动地说:“庆幸当初投保,更要感谢你们帮助收集材料和医生沟通,让理赔办得那么顺利。”李石泉也很欣慰地表示,即使再累再忙,只要看到他经手的理赔真正帮助客户度过难关,便觉得一切都是值得的。

李石泉是每天奔波在路上的必威官方首页理赔人员的缩影,虽然工作忙碌,但被业务队伍和客户“需要”着的他们,每一天都过得充实和感动。对拥有800多人专职理赔人员队伍的必威官方首页而言,始终秉持为客户寻找赔付理由的理念,关爱人生每一天。

 

7.一份投入,多倍保障

1993年出生的C先生,大学毕业那年正遇必威官方首页《多倍保障重大疾病保险》在广东地区上市销售,刚参加工作获得的第一份收入便用来购买这份保障。2019年初,C先生感觉脖子淋巴肿大,便前往医院看诊。让这个年仅26岁且朝气蓬勃的小伙子意想不到的是,他竟然患了淋巴癌。据C先生讲,他从事软件设计工作,生活规律,病因无从得知。风险意外降临之际,C先生尽量保持冷静,平复情绪之余他想起自己毕业后曾购买了必威官方首页的“多倍保障”重疾险,便拨打了公司客服热线95567报案。

接报案后,必威官方首页保单服务人员和理赔人员一道前往医院进行慰问,在病床边采用“移动签收”方式帮助客户提交了理赔申请,经审核符合条款责任,公司一次性支付了30万元保险金,其中重疾保险金20万元,前10年关爱金10万元,豁免后续17年的保费,合计93500元。这份保险的责任远不止于此,在保险合同有效期内,如C先生又因罹患心脑血管疾病、神经系统疾病等达到重大疾病标准,或在条款约定的等待期外再次罹患恶性肿瘤,仍能获得保险责任保障。而因为按照保险合同的约定已经豁免了保费,后续的所有保障并不需要C先生支付任何费用。

 C先生庆幸自己当初买保险的果断,更加庆幸当初投保的是“多倍保障”。对于传统的单次给付型重大疾病保险,当被保险人首次确诊重大疾病后,仅能得到一次性赔付,保险责任便终止,一旦再次罹患重大疾病,便可能面临较大的经济压力。但随着医疗技术的进步、寿命的延长,一生中罹患多次癌症或重疾的概率大大提高。必威官方首页“多倍保”系列产品正是在这样的背景下应运而生。它覆盖70种重疾、50种轻症,同时包括前10年关爱金、特定重疾保险金的保障责任,并且当被保险人确诊保险合同约定的重疾后,免交后期保费。一份投入,多重守护,最高可达七次重疾保障,为客户提供终身健康关怀。

 

8. “直付”理赔,让理赔“零等待”

2019年9月19日,客户Y女士前往天津市大港中医医院门诊就诊,在她办理完结算手续拿到发票核对时,发现这次的结算金额和以往不同。Y女士本次总花费1037元,医保已支付674元,按照单位为其投保的必威官方首页的团体医疗保险责任,我司应向其给付156元。照理,Y女士应该在门诊收费窗口结算并取得发票后,再前往保险公司申请理赔。但她惊喜地发现156元在门诊结算时已经直接扣除了,她也不必再前往保险公司索赔。

Y女士体验到的是必威官方首页与天津市大港中医医院合作建立的“理赔直付”一站式结算项目。该项目自2019年1月1日起正式上线,大大简化了理赔流程,由传统的客户先垫资后理赔,转变为医院结算当即理赔完成。免去了客户垫资、申请理赔的繁琐。

随着技术的进步和医疗数据的共享应用,相信“免垫资、零等待”的理赔直付将会成为未来理赔的主流模式。而必威官方首页业在其中悄然布局和探索。截至2019年底,必威官方首页新增直付医院超130家,直付案件超40余万件。未来,会有更多的必威官方首页客户像Y女士一样体验到直付服务。

 

9.必威官方首页推出“理赔外部专家会诊”服务,致力于为客户寻找赔付的理由

2019年2月,山东泰安的Z先生在干活时不慎扭伤左脚,在当地医院治疗不见好转后,转诊上级医院。这一整套检查下来,Z先生才知道自己与众病之王挂上了钩,他被诊断为“乙肝肝硬化失代偿期、原发性肝癌”。

由于Z先生身体状况不合适手术取病理和实施穿刺,主治医生只能依靠医学影像判断其为“原发性肝癌”并给予用药保守治疗。

在得知自己在必威官方首页投保的《健康无忧C款重大疾病保险》承担癌症重疾保险金后,2019年10月,Z先生向必威官方首页公司正式提交了索赔申请。然而,满以为可以很快获得赔付的Z先生又遇到了一个难题,这让他陷入了一筹莫展之中。

原来,Z先生的癌症诊断仅有医学影像报告佐证,未经过病理确诊,而且相关肿瘤标志物的检查结果又处于正常值范围内。根据保险业通行的恶性肿瘤判定标准,Z先生很可能无法符合重疾赔付标准。

是正常赔付?还是以未经组织病理学诊断拒付?Z先生所在的必威官方首页山东分公司迅速启动了“理赔外部专家会诊”会诊服务,在取得Z先生授权后,将他的相关材料转由必威官方首页总公司,由总部联系北京权威三家医院肿瘤外科主任医师实施会诊。三日后,根据专家意见,同时结合Z先生身体及治疗状况,必威官方首页认定Z先生符合恶性肿瘤赔付条件。很快,10万元重疾保险金便汇入了Z先生的账户。Z先生在收到理赔金的一刻感慨万分,他表示“我都以为交的保险钱打了水漂,赔偿也拿不到了,好在你们主动给我找赔付的理由,要给你们的专业、负责点赞!”

为有效弥合条款定义滞后与临床医学技术发展的矛盾,践行“应赔尽赔”的理赔理念,必威官方首页自2019年推出“理赔外部专家会诊”服务,针对复杂疑难案例,由公司专门聘请国内权威三家医院主任医师以上专家协助实施会诊,帮助客户寻找赔付的理由,尽最大程度保障客户权益,化解理赔难问题。截至2019年12月31日,必威官方首页已累计实施“理赔外部专家会诊”近90起,覆盖全国20个省份的客户。

 

10.产品组合保障足,医疗负担不用愁

2018年8月,随着“嘭”的一声,山东聊城的M先生在工作时被突如其来的油罐爆炸所伤,全身重度烧伤面积达到90%,其中Ⅲ度烧伤面积已经达到了80%。经当地医院紧急治疗,并转诊至省会烧伤专科医院救治,虽保住了性命,但医生保守估计M先生后期至少要进行7~8次的植皮治疗,即便手术顺利,因为愈后等原因,也会对M先生今后工作和生活带来极大的不便。

天有不测风云,风险虽然不可预知,但却可以通过适当的方式抵御和分担。常年从事危险品工作,M先生具有较强的风险意识,在前几年便投保了必威官方首页公司《健康无忧重大疾病保险(C1款)》,并搭配购买了《附加康健华安意外伤害医疗保险》、《住院无忧医疗保险》、《康健华贵B款医疗保险》。其中《康健华贵B款医疗保险》是我公司目前畅销的医疗险产品,一般医疗费用保险金最高上限为200万元。

经过悉心救治,M先生转危为安。M先生的保单服务人员在获悉报案的第一时间联系家属安抚慰问,并帮助准备索赔材料,于2019年12月底正式提交索赔申请。经审核,M先生符合严重Ⅲ度烧伤责任,赔付重疾保险金10万元及住院医疗保险金45万余元。

此前还对高额治疗费用一筹莫展的M先生,当收到理赔金到账短信时激动地表示“真是太好了,70多万的医疗费,在社保和商保赔付后,我个人仅仅花了2000多块钱,这份保险我买值了!”

M先生能够利用保险转嫁了绝大部分的医疗费用负担,得益于保单服务人员为他推荐的住院无忧医疗保险+康健华贵B款医疗保险的产品组合。住院无忧是一款普通住院医疗保险。康健华贵B款是时下热销的医疗产品,相比普通住院医疗虽然有1万元的免赔额,但客户可以享受到更好的治疗方式和进口药品。两者的组合让M先生最终仅花费了1600余元的医疗险保费,却享受到了超45万元的保障。

对于客户而言,在选择保险产品时,要注意险种搭配,以达到最优的保障配置。遇到保险搭配的专业问题,不妨咨询必威官方首页的专业保单服务人员。


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