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上海医保账户住院自费医疗保险

上海医保账户住院自费医疗保险合同由保险单及所附上海医保账户住院自费医疗保险利益条款、个人保险基本条款、投保单、与合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。
投保人范围 : 除另有约定外,本保险投保人为被保险人本人
保险期间 : 1年
交费方式 : 一次交清

◆  被保险人范围

除另有约定外,投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险且个人历年医保账户余额符合约定条件、身体健康、符合必威中文官网承保条件者可作为被保险人。

◆  续保说明

1. 除另有约定外,被保险人首次投保年龄小于55周岁(不含),并自年满55周岁(含)起仍连续投保本保险的,续保无最高年龄限制;

被保险人首次投保年龄大于55周岁(含),并连续投保本保险的,续保无最高年龄限制;

除上述两种情形外,续保最高投保年龄为65周岁(含)。

在本公司投保本保险所有保单的保险期间内,被保险人累积已从本保险获得或应当获得的赔付金额已到达人民币20万元的不再具有续保资格。

2. 投保人可以在首次投保时同意自动申请续保,也可以在当期保险期间届满前书面提出续保申请。

本公司有权对投保人的续保申请进行审核。

经本公司同意续保,收取续保保险费并签发保单的,续保合同生效;如本公司不同意续保的,书面通知投保人,合同保险期间届满后,合同终止。

◆  在合同保险期间内,本公司承担下列保险责任

投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自合同生效日起90日为等待期,投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外伤害进行治疗的无等待期。

被保险人在等待期内入院的,由此而导致的当次住院治疗,本公司不承担给付保险金的责任。

在合同有效期内,除等待期期间依前款约定外,本公司根据投保人与本公司的约定承担以下保险责任:

被保险人因遭受意外伤害或疾病,经医院确诊必须住院治疗的,本公司就其在指定医院普通病房及质子重离子医院进行住院治疗期间,被保险人实际支出的合理且必要的自费医疗费用(不包括被保险人自负的医疗费用和分类自负部分的医疗费用),按以下公式计算并给付住院自费医疗费用保险金,但最高以合同约定的保险金额为限,其中床位费每日赔付限额为人民币250元:

住院自费医疗费用保险金=被保险人实际支出的合理且必要的自费医疗费用(不包括被保险人自负的医疗费用和分类自负部分的医疗费用)总和×50%

被保险人不论一次或多次住院治疗,本公司均按上述约定给付住院自费医疗费用保险金,但累计给付金额以合同约定的保险金额为限,累计给付金额达到合同约定的保险金额时,对被保险人的保险责任终止。

被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院,经本公司同意续保的,其住院自费医疗费用根据住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任;合同不再续保的,本公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用,仍按合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。

本公司在合同保险责任范围内给付保险金,但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会基本医疗保险或公费医疗保障、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构)获得补偿,本公司按照住院自费医疗费用补偿原则进行给付。

【住院自费医疗费用补偿原则】:将住院自费医疗费用减去其它途径给付的住院自费医疗费用后得出A值,同时将住院自费医疗费用(不扣除其它途径支付费用)按上述住院自费医疗费用保险金计算公式计算后得到B值,按照A、B两个值中较小的值给付。

 


因下列情形之一造成被保险人住院自费医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:

1. 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗;

2. 患先天性畸形、变形或染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

3. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

4. 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

5. 被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

6. 被保险人斗殴、醉酒,主动吸食或注射毒品;

7. 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);

8. 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

9. 被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

10. 被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术;

11. 疗养、康复治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外伤害所致的整容手术;

12. 使用假体装置、各种矫正器(包括义肢、义眼,及非急救中使用的颈托、夹板)、轮椅及各种电动助行器械、助听器;常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练;

13. 因医疗事故导致的医疗费用;

14. 被保险人的精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

15. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为;

16. 被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除,器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官;

17. 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;

18. 遗传性疾病、先天性疾病、性病;

19. 被保险人接受所有牙科治疗、牙齿矫正、安装义齿、牙托;

20. 避孕、节育(含绝育以及绝育恢复手术)、治疗不孕不育症、人工受孕、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、产前产后检查、性功能相关医疗,或由前述情形导致的并发症的治疗;

21. 因工负伤、职业病引起的医疗费用;

22. 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间发生的所有医疗费用;

23. 被保险人首次投保前所患恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级及II级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压(II级及II级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病(伴蛋白尿)、再生障碍性贫血、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类和乙类传染病、已有伤残的治疗和康复所发生的医疗费用支出;

24. 未经医保结算的医疗费用(上海市质子重离子医院除外);

25. 外配药、代配药、代诊;

26. 法律规定的其他情形。

注:产品宣传内容仅供参考,产品责任、责任免除等内容以条款和正式保险合同为准。


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