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个人税收优惠型健康保险(万能型)A 款条款

个人税收优惠型健康保险(万能型)合同由保险单及所附个人税收优惠型健康保险(万能型)A 款条款、投保单、与合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议共同构成。
保险期间 : 1年
交费方式 : 一次交清和月交

◆  投保人范围

合同的投保人为被保险人本人。

投保人可以委托其所在的团体组织代为组织办理投保相关事宜。

◆  被保险人范围

凡 16 周岁以上的,投保时正参加公费医疗或基本医疗保险,投保时未满法定退休年龄的,且投保时根据其健康状况确定为非既往症的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人,均可作为合同的被保险人。

若投保时根据被保险人身体健康状况确定其为既往症的,除上述规定外,被保险人在投保时须已连续缴纳个人所得税满 1 年,方可作为合同的被保险人。

若被保险人投保时已参加补充医疗保险,其应提供已参加补充医疗保险的证明及补充医疗保险的保险责任明细。

◆  犹豫期

自您签收合同的次日零时起,有10日的犹豫期。在此期间,请您认真审视合同, 如果您认为合同与您的需求不相符,您可以在此期间提出解除合同。

如果您已享受税收优惠,在您补交税收优惠额度后,本公司将无息退还您所交的保险费。

若您符合合同第 7 条的“保单权益转移”中所述情况,则不享有犹豫期。

◆  在合同保险期间内,本公司承担下列保险责任

  医疗保险金

合同医疗保险金的保障范围,是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的,或者合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的(详见合同附录)疗必需且合理的医疗费用。

在合同保险期间内,本公司在上述保障范围内承担下列医疗保险责任:

   住院医疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)住院治疗的,对于其每次住院实际发生并支付的符合合同保障范围的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照合同附表所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。

其中,住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费院手术费床位费其他费用

    住院前后门诊费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的,对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合合同保障范围的门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照合同附表所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。

其中,门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。  

每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限;本公司在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时,该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。

合同有效期内,本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的有效期内医疗费用保险金给付限额为限;本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到有效期内医疗费用保险金给付限额时,本公司在合同有效期内对被保险人的该项保险责任终止。

    特定门诊治疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合合同保障范围的特定门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照合同附表所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。

每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。

   慢性病门诊治疗费用保险金

被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病糖尿病冠心病门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合合同保障范围的门诊治疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其当年度余额,按照合同附表所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。

每一保单年度内,本公司对被保险人累计给付的慢性病门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内慢性病门诊治疗费用保险金给付限额为限。

若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附表中所列的单个保单年度内医疗费用保险金额时,该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。

依据合同、合同的各续保合同,以及其他个人税收优惠型健康保险合同(包括本公司和其他保险公司承保的),若保证续保期间内(含投保首年)各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表中所列的保证续保期间内累计医疗费用保险金额时,本公司对被保险人的全部医疗保险责任终止。

   特别约定

若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医,且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的 80%;

若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则本公司承担的费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的50%;

若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,并已参加补充医疗保险,已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,但未从补充医疗保险获得费用补偿,则本公司承担的费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的 50%;

对于合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料,本公司承担的费用范围为该材料费用的 30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向本公司申请,本公司将按照与国产普通型材料费用相同的方式给予赔付。

若门诊治疗费用同时符合住院前后门诊费用保险金、特定门诊治疗费用保险金或慢性病门诊治疗费用保险金中的二项(含)以上给付条件,我们仅给付其中一项保险金。

 


因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的,本公司不承担给付保险金的责任,合同在约定的保险期间内继续有效:

(1) 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗;

(2) 患先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

(3) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(4) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(5) 被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

(6) 被保险人斗殴、醉酒,主动吸食或注射毒品;

(7) 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);

(8) 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

(9) 被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(10) 被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、变性手术、整形手术;

(11) 疗养、康复治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术;

(12) 使用假体装置、各种矫正器(包括义肢、义眼,及非急救中使用的颈托、夹板)、轮椅及各种电动助行器械、助听器;常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练;

(13) 因医疗事故导致的医疗费用;

(14) 被保险人的精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

(15) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为;

(16) 被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除,器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官;

(17) 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;

(18) 质子重离子治疗费用;

(19) 法律规定的其他情形。

注:产品宣传内容仅供参考,产品责任、责任免除等内容以条款和正式保险合同为准。


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