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众惠益团体医疗保险

众惠益团体医疗保险
保险期间 : 1年

◆  投保人范围

经被保险人同意,当地政府指定的部门可作为投保人向本公司投保本保险。

◆  被保险人范围

除另有约定外,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民基本医疗保险的参保(合)人可作为被保险人参加本保险。


◆  投保人可选择投保一项或多项保险责任。在合同保险期间内,本公司根据投保人的选择承担相应保险责任:

  住院和特定门诊医疗保险金

除另有约定外,被保险人发生意外伤害(详见释义)并因该意外伤害或发生疾病并因该疾病,在本公司认可医院(详见释义)住院(详见释义)或特定门诊(详见释义)治疗,对被保险人实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理(详见释义)的住院或特定门诊医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险(详见释义)和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其超过合同约定的住院和特定门诊年免赔额的部分,按合同约定的赔付比例给付住院和特定门诊医疗保险金。

针对以下两种情况,投保人和本公司分别约定住院和特定门诊年免赔额和赔付比例,并在保险单上载明:

1.被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,且在申请理赔时已从当地公费医疗或基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿;

2.被保险人在申请理赔时未参加公费医疗或基本医疗保险,或被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从当地公费医疗或基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿。

除另有约定外,被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院治疗,至保险期间届满时治疗仍未结束的,本公司对该被保险人继续承担保险责任,但住院治疗最长至保险期间届满后第90 日止,特定门诊治疗最长至保险期间届满后第30日止。

被保险人不论一次或多次发生住院或特定门诊医疗费用,本公司均按本条约定分别给付住院和特定门诊医疗保险金,本公司对被保险人累计给付的住院和特定门诊医疗保险金达到该被保险人的住院和特定门诊医疗保险金额时,本公司对该被保险人的住院和特定门诊医疗保险责任终止。

  普通门诊医疗保险金

除另有约定外,被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或发生疾病并因该疾病,在本公司认可医院普通门诊(详见释义)治疗,对被保险人实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的普通门诊医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其超过合同约定的普通门诊年免赔额的部分,按合同约定的赔付比例给付普通门诊医疗保险金。

针对以下两种情况,投保人和本公司分别约定普通门诊年免赔额和赔付比例,并在保险单上载明:

1.被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,且在申请理赔时已从当地公费医疗或基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿;

2.被保险人在申请理赔时未参加公费医疗或基本医疗保险,或被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从当地公费医疗或基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿。

除另有约定外,被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院治疗,至保险期间届满时治疗仍未结束的,本公司对该被保险人继续承担保险责任,但普通门诊治疗最长至保险期间届满后第30 日止。

被保险人不论一次或多次发生普通门诊医疗费用,本公司均按本条约定分别给付普通门诊医疗保险金,本公司对被保险人累计给付的普通门诊医疗保险金达到该被保险人的普通门诊医疗保险金额时,本公司对该被保险人的普通门诊医疗保险责任终止。

本公司在向受益人给付医疗保险金时,若被保险人所发生的属于合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿,且该补偿或赔偿金额与本公司按合同约定给付的医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金,即包括合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

1. 被保险人因下列(1)-(7)项情形之一发生医疗费用的,或在第(8)-(9)项期间之一遭受意外伤害发生医疗费用的,本公司不承担保险责任:

(1)被保险人故意自伤,但自伤时为无民事行为能力人的除外;

(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(3)被保险人自杀,但自杀时为无民事行为能力人的除外;

(4)被保险人主动吸食或注射毒品(详见释义);

(5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(6)核爆炸、核辐射或核污染;

(7)被保险人的精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

(8)被保险人酒后驾驶(详见释义)、无合法有效驾驶证驾驶(详见释义)或驾驶无有效行驶证(详见释义)的机动车(详见释义)期间;

(9)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动(详见释义)期间。

2. 被保险人因投保人和本公司约定的责任免除事项发生医疗费用的,本公司不承担保险责任,约定的责任免除事项在保险合同上载明。

注:产品宣传内容仅供参考,产品责任、责任免除等内容以条款和正式保险合同为准。

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